PRÓTESES NA UROLOGIA
As próteses representam, por definição, dispositivos ou aparelhos que tem por fim substituir um órgão de que se faz ablação ou amputação parcial ou total ou melhorar uma função.
Em urologia, as principais próteses são: prótese testicular, prótese peniana e prótese do esfíncter uretral para continência urinária.
Três grandes mudanças permitiram o avanço do uso de próteses na saúde masculina: a evolução e refinamento dos materiais e das técnicas cirúrgicas, ampliação do foco da medicina não apenas na doença, mas também no indivíduo e sua qualidade de vida e, finalmente, a maior acesso à informação e ao esclarecimento na era digital.
1 – IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR
As próteses de testículo atualmente são feitas de silicone, em formato oval, cujo tamanho varia de acordo com as características físicas do paciente.
As principais indicações para implante são os casos de remoção cirúrgica de um testículo por tumor, por torção testicular, por isquemia ou atrofia severa e nos casos de ausência de descida normal do mesmo.
Apesar da prótese testicular não ter nenhuma ação fisiológica, seja na produção de hormônios (testosterona) ou de espermatozoides, os estudos mostram que os benefícios não são meramente estéticos. Tanto em pacientes mais jovens e adolescentes quanto nos homens de idade mais avançada, a prótese testicular pode ter efeitos extremamente positivos no fortalecimento da autoconfiança e autoestima e na melhora nas relações interpessoais e relações íntimas. Aliado ao fato de ser uma cirurgia com baixas taxas de complicação, os índices de satisfação global após o implante são muito elevados, geralmente superiores a 90%.
A sua implantação é extremamente simples e rápida. Normalmente é realizada através de uma pequena incisão a nível da virilha, em regime de ambulatório, podendo inclusivamente ser realizada sob anestesia local. Após o procedimento é normalmente apenas necessária administração de analgésico oral durante alguns dias.
As complicações com este procedimento são bastante raras – essencialmente infecção (< 1 %), hematoma (1-2 %), extrusão (3%), dor escrotal (3 a 5 %).
2 – IMPLANTE DE PRÓTESE DE ESFINCTER DE URETRA (ESFINCTER ARTIFICIAL)
A incontinência urinária masculina é um grande problema urológico, não pelos riscos ou agravos para a saúde física, mas por ser uma das condições que mais impacta negativamente na qualidade de vida do homem. As consequências sobre os aspectos psicológicos e emocionais são tão importantes quanto as diversas limitações sobre a rotina de atividades físicas, de trabalho e nas relações sociais. Da mesma forma, o resgate da continência urinária com o implante desta prótese nos pacientes com estes pacientes através do implante do esfíncter artificial permite um resgate de todos estes aspectos com benefícios no estado físico, psicológico e social dos pacientes.
O esfíncter urinário artificial é indicado para o tratamento de situações de incontinência complexas, decorrentes de lesão/deficiência importante do esfíncter natural, normalmente decorrentes de cirurgia prostática (prostatectomia radical ou ressecção trans-uretral), traumatismo pélvico, determinadas malformações congênitas ou situações particulares de doença neurológica.
A principal indicação cuja cobertura pelos planos de saúde e seguradoras passou a ser exigida pela ANS é nos casos de incontinência urinária após cirurgia para câncer de próstata, a prostatectomia radical. Nestes casos, devido ao risco de lesão parcial ou total dos nervos e da musculatura do esfíncter, é necessário um intervalo de 12 meses antes do implante, pois é após este intervalo que se observa a recuperação máxima da função neurológica e muscular do esfíncter natural.
O mecanismo do esfíncter consiste em 3 partes que se comunicam através de pequenos tubos de silicone: o manguito, a bomba de controle e o balão reservatório. O manguito funciona como uma “braçadeira acolchoada” que envolve suavemente uma parte da uretra. Normalmente o manguito permanece cheio, o que mantem a uretra fechada e evitando a perda de urina.
A bomba de acionamento fica acondicionada confortavelmente na parte interna da bolsa escrotal. Quando o paciente quer urinar, basta pressionar a bomba umas 2 a 3 vezes e ela promove o esvaziamento do manguito para o reservatório, eliminando a pressão sobre a uretra e possibilitando a saída da urina normalmente. Após um intervalo de tempo necessário para o esvaziamento da bexiga, as válvulas do sistema permitem que o manguito se enche automaticamente, retomando a continência da urina.
Conforme o esquema abaixo, observamos que a bomba de acionamento tem conexão direta com o manguito e com o balão reservatório.
O balão reservatório que regula a pressão do sistema e fica localizado junto a região inguinal protegido pela musculatura.
Normalmente, o paciente permanece internado por 24 horas, e deve manter o sistema desativado por um período de 6 semanas para garantir uma cicatrização adequada antes de fazer uso do sistema. Apesar dos elevados índices de satisfação, nem todos os pacientes são candidatos ao implante do esfíncter artificial pois existem algumas condições básicas como destreza e força manual, motivação e saúde mental adequada para que o dispositivo seja utilizado de forma adequada. Outras contraindicações são infecção urinária, bexiga de pequena capacidade ou distensibilidade, hiperatividade vesical não controlada, e doenças de possam implicar instrumentação urinária de repetição como cálculos e tumores da bexiga, além de estenose de uretra.
A durabilidade do sistema tem se mostrado bastante satisfatória, com cerca de 80 % em 10 anos. No entanto, pode ser necessário alguma revisão cirúrgica, seja por problemas mecânicos ou não, em cerca de 20% dos casos dentro de 5 anos de pós operatório.
As complicações são incomuns, e além da necessidade de reintervenção, destacamos a erosão do sistema, infecção, retenção urinária aguda e dor crônica.
3 – IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA
Grande parte dos mamíferos, incluindo alguns primatas, tem uma vantagem sexual sobre o homem: eles apresentam um osso no pênis, conhecido como báculo, que funciona como suporte físico do pênis para facilitar o acasalamento.
Como o homem não teve essa sorte, observamos uma taxa de disfunção erétil que atinge cerca de 40% dos homens com 40 anos e 60 % dos homens com mais de 60 anos. Vários fatores podem aumentar o risco de disfunção erétil, como a idade, diabetes, hipertensão, sedentarismo, doenças circulatórias, neurológicas e hormonais. Nos casos onde a medicação oral ou a medicação injetável não têm boa resposta ou não são indicadas, a melhor opção de tratamento é o implante de prótese peniana.
O báculo foi uma das inspirações para o desenvolvimento da prótese peniana, cuja função é simplesmente preencher os corpos cavernosos do pênis, que antes permitiam a ereção mantendo-se bem cheios de sangue, mantendo uma rigidez firme.
Basicamente, existem 2 tipos de prótese mais comumente implantadas: as chamadas semirrígidas e as próteses infláveis. A diferença não é apenas no mecanismo de funcionamento, mas também nos custos, características do paciente, doenças associadas, destreza manual, expectativas, facilidade de utilização e preferência do paciente.
As próteses semirrígidas consistem em 2 cilindros de silicone cuja composição interna que dá sustentação e torque ao eixo das próteses.
A cirurgia de implante da prótese é simples, podendo ser realizada a nível ambulatorial.
A utilização da prótese semirrígida não demanda destreza manual, elas mantém um estado permanente de ereção, permitindo o paciente posicionar sua direção de acordo com sua conveniência, podendo ser comodamente ocultadas conforme são colocadas em posição lateral.
Já as próteses infláveis, tem a vantagem de uma apresentação mais fisiológica pois a ereção plena é alcançada após acionamento do sistema hidráulico que preenchem os cilindros implantados no pênis. Os cilindros são conectados a uma bomba de ativação, localizada na bolsa escrotal, que desloca o líquido do reservatório de forma semelhante ao esfíncter de uretra.
Para desativar o sistema, a bomba é acionada e permite esvaziar os cilindros.
A cirurgia geralmente é implantada através de anestesia geral. A incisão é realizada através de uma pequena incisão na base do pênis, sendo o implante da prótese inflável mais complexa e tecnicamente mais delicada, exigindo treinamento especializado.
A recuperação costuma ser rápida, mas há necessidade de repouso nas 2 primeiras semanas onde se observa mais desconforto. O retorno das atividades sexuais demandam um intervalo entre de cerca de 6 semanas, período necessário para uma melhor cicatrização interna.
As complicações mais comuns são a infecção, especialmente em pacientes diabéticos mal controlados, e o risco de erosão, que é relativamente baixo, geralmente em torno de 1 a 3 %.
Em ambos os casos, é necessário a remoção dos dispositivos e uma futura reintervenção, o que também ocorre nos casos de falha mecânica, que correspondem a cerca de 10% em 5 anos.
Os estudos disponíveis revelam um elevado grau de satisfação dos pacientes, acima de 90%, bem como das parceiras sexuais. Especialmente nos casos de mulheres pós menopausa, atualmente há diversos recursos que possibilitam uma retomada mais prazerosa das atividades sexuais, desde reposição hormonal, como técnicas de rejuvenescimento vaginal com aplicação de laser ou radiofrequência, bem como técnicas de fisioterapia para fortalecimento do assoalho pélvico feminino.